来自英国研究者的建议,胆囊息肉患者的随访策略应依据息肉的大小来制定,息肉的大小会影响预后和癌变可能。 直径较大(7mm)的息肉与直径 5mm 的息肉相比,更容易在随访期间增大。 直径大于 10mm 的息肉更可能是恶性的,或有癌变的可能。 大部分胆囊息肉倾向于恶性的,仅有少数是腺瘤样的。此外,超声诊断胆囊息肉仍有难度,许多诊断为胆囊息肉的其实是胆囊壁的结石或胆固醇性息肉。 小于 5mm 的息肉“几乎可以忽略”,而大于 10mm 或进行性增大的息肉应行胆囊切除,对 5 到 10mm 之间的息肉应给予随访。 建议年轻的患者若不能保证长期坚持随访监测,则小于 10mm 的息肉也需行手术切除。 最后,研究者提出,“所有显示有恶变倾向的胆囊息肉都需要肝胆学科小组举行会议讨论,以加强和规范该种情况的治疗方案”。 本文系段斌炜医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。
转自2016-12-26 王东 北大医院 永清微创 几乎每一次,在我的门诊中,都会有不止一个胆石症或胆囊息肉患者会提出相似的问题,“我能不能做保胆手术”,“为什么大医院都不做保胆手术啊”,“胆囊切了会不会对身体健康不利啊”,而每一次,我都要不厌其烦地解释为什么我不建议做所谓的“保胆手术”。 目前很多患者在来医院之前都会上网搜一搜,结果一定会发现各种所谓的“保胆手术”占据了各种网页头条,还分别冠以“高科技“、”新技术、“新概念”等等,不一而足。另外,报纸、广播等媒体也做了很多“贡献”,这非常迎合常人的心理,对于不懂医学常识而又急于治病的患者则具有相当大的诱惑力。在鱼龙混杂的国内医疗背景下,像北京首都这样的大都市尚能涌现出“张悟本”这样的神医,像“保胆手术”这样的观点更容易被常人所接受了。与之相反,正规大医院的医生似乎就很“out”,不与时俱进,这便有了之前我和患者之间的对话。在这里,我把自己的观点提出来和广大患者朋友分享一下。 1、关于胆囊功能问题的回答: 胆汁由肝脏分泌,贮存在胆囊内,人在进食过程中胆囊收缩,胆汁经由胆道排入肠道,胆囊的主要功能就是储存、浓缩和排出胆汁,就像河流中的一个水库,发挥胆汁中转站的作用。胆囊被切除后,只要肝脏功能正常,胆汁的分泌就仍然正常,只是胆汁会由间断排入肠道转为持续排入肠道;另外,胆总管在胆囊被切除后可代偿性扩张,在一定程度上可部分代偿胆囊功能。因此,胆囊被切除对消化功能影响不大,我们在没有胆囊的情况下可以照常生活。 2、“保胆手术”并不是什么新技术,而是一种古老而且早已被淘汰的手术 胆囊切除术始于1882年,由德国的Langenbuch开展,保胆取石甚至要更早于胆囊切除术,但结石的高复发率及胆囊癌变等并发症使其并没有被现代欧美国家所接受。本人在国外进修期间,在国外教科书、杂志、以及任何一名医生那里都没有看到支持所谓“保胆手术”的相关内容。胆囊切除术在经历上百年的临床实践中,证实其疗效是确切的,相反,所谓的“保胆手术”则很早就被国内外所废除,除非在急诊条件下做的胆囊造瘘术。近几年,国内突然涌动出来的“保胆手术”,其实就是已被淘汰的旧术式,无论再冠之以什么噱头,但从根本上来讲就是“旧瓶装新酒”、“炒冷饭”而已。 3、 胆囊结石形成和复发的病因复杂,非“保胆手术”能够解决 目前认为胆囊结石、胆囊息肉是由于胆汁代谢异常引起的,而高血压、高血脂、糖尿病、肥胖、脂肪肝、慢性肝炎、药物、女性妊娠等都会引起人体内脂类代谢紊乱,另外不良生活习惯,饮食习惯等都是胆囊疾病在上述人群中高发。胆囊结石、胆囊息肉不仅仅是胆囊自身的问题,而是一种全身性和社会性疾病,理论上不会因为保留了胆囊就不再产生结石或息肉,取石本身也不具备预防胆囊结石形成的道理!这也是为什么所谓“保胆手术”后结石高复发的一个重要原因。对于正常人来讲,应该建立健康的饮食和生活习惯,尤其是年轻人,避免胆囊结石、胆囊息肉的形成更为重要。 4、所谓的“保胆手术”其实做了很多本不该做的手术 如果胆囊大小、形态、功能正常,胆囊结石、胆囊息肉不引起任何症状,在排除胆囊息肉癌变危险后,是完全没必要做手术的,况且在胆囊结石的人群中还有相当大的比例属于“静止性结石”,是一辈子都不需要治疗的;对于症状轻微的患者,也可以使用各种药物来控制症状,保留胆囊的功能,而不是非要冒着风险去接受所谓的“保胆手术”。“保胆手术”大肆宣传的一个危害就是做了很多本不该做的手术,看看所谓“保胆手术”的适应证就知道了,其实这种情况根本不需要治疗。 5、生病的胆囊保留下来会有多大的危害? 所谓的“保胆手术”有可能带来很大的危害:1)术后胆囊结石残留或复发;2)胆囊癌变。迄今为止,国内外大多数临床研究报道,“保胆取石”术后的结石复发率高达20-40%,这么高的复发率怎么能够被正规医院的医生所接受,一旦复发就意味着“保胆手术”的失败,患者需要承受额外的身体创伤,额外的时间和经济损失,还要经受心理折磨,以及不得不接受的再次手术。我本人就亲自接手治疗至少数十例“保胆手术”后需要再次手术的患者,其中更为可怕的是,部分保留下来的胆囊已经癌变。胆囊癌属于恶性程度非常高的肿瘤,一旦发生会大大缩短生命,已经有确切的证据提示胆囊癌与胆囊结石、慢性胆囊炎密切相关,而那些不加选择就做的所谓“保胆手术”,其实就是埋在身体里的一颗颗“定时炸弹”!这个危险其实很容易被忽视的。因此,我在这里大声疾呼,别再被所谓的“保胆手术”所迷惑了。 6、哪些胆囊疾病一定要尽早做胆囊切除术 我推荐需要接受胆囊切除的人群包括:1)有典型胆囊结石发作临床表现,包括腹痛、发热、消化不良等,辅助检查确定胆囊结石合并胆囊炎,2)充满型胆囊结石或瓷化胆囊者,即使没有症状也应手术,因为恶变几率较高;3)急性化脓性、坏疽性、出血性和穿孔性胆囊炎,胆囊炎症非常严重;4)慢性胆囊炎反复发作,非手术疗法治疗无效,胆囊功能受损;5)单发胆囊息肉,直径超过>1.0cm,基底宽,进行性增大,有血流供应,胆囊壁增厚,癌变机会较高;6)胆囊腺肌症,进行性增大,也有癌变机会。 切除有病变的胆囊能够彻底解决胆囊炎反复发作,继发胆管结石,胆源性胰腺炎,胆囊癌等各种严重并发症,从根本上解决了患者的后顾之忧,收益远远大于风险。而所谓的“保胆手术”即使能够将结石完全取出,但保留了一个生病的胆囊,后果还是比较严重的。再重申一次,所谓的“保胆手术”还把一些本不需要做手术的胆囊结石、胆囊息肉统统做了手术,这对于患者来说是非常不利的。看看所谓的“保胆手术”适应征:1)没有急性发作病史;2)胆囊必须具备有良好的收缩功能;3)上腹部没有开腹手术史;4)胆囊内胆汁透声良好、胆囊粘膜光滑;5)结石或息肉(基底面不超过0.5)为单个;6)病人还必须有“保胆”失败再切除胆囊的心理准备!其实这种情况多数病人连药物都不需要服用,更何况手术呢! 7、如何正确认识胆囊切除的并发症 任何手术都有风险,胆囊切除术出现并发症的其实多因为胆囊炎症较重,局部解剖结构不清楚导致的,因此一旦患有胆囊疾病,即使没有症状,我们也是建议定期复查和饮食控制的,有症状的则更应该严格控制饮食,同时开始药物治疗,对于需要手术者则尽早手术以减少术后并发症的发生。那些因为胆囊切除术有可能出现并发症而拒绝手术,甚至将其归为胆囊切除术存在弊端的观点显然是错误的。 总之,我的观点是,不做不必要的手术,但一旦需要手术,则一定选择正规手术方式。说的更确切一些,所谓的“保胆手术”弊大于利,我不推荐!!!
胆囊切除术后腹泻是指手术前无腹泻、手术后出现的腹泻。据统计,在美国每百人就有一人做过胆囊切除,胆囊切除后病员中约有1/3的人出现过腹泻。胆囊切除术后腹泻已成为慢性腹泻第2-3位的常见的病因。部份病员在胆囊切除术后恢复饮食时即发生腹泻,大部份病员3-6个月后逐渐好转;腹泻症状易反复,疲劳、受凉、情绪不节和生活无规律时会加重;多见于年轻女性、肥胖者手术后。与腹腔镜胆囊切除或剖腹胆囊切除手术方式无关;病因复杂,根治困难,对症治疗可暂时有效,停药后易复发。 胆囊切除术后发生腹泻的机制 肝细胞每天持续地分泌约800-1200ml胆汁进入胆道,其中水分占97%。当人体在未吃饭时,胆管开口的奥狄氏括约肌收缩,肝脏分泌入胆道的胆汁沿胆囊管反流入胆囊,胆囊可将肝脏分泌胆汁浓缩30倍,并储存于胆囊中。进食后,尤其进食高脂肪食物,迷走神经兴奋、胆囊收缩素释放致胆囊收缩,挤出胆汁进入十二指肠腔,参加脂肪的消化。胆囊切除术后的一段时间内,多数病员的肝内外胆管能够自发地扩张,胆总管直径可由术前的0.5-0.6cm扩张到0.8-1.0cm,胆道储存胆汁的容积增大,达到了原胆囊的储存胆汁功能。 而部份病员胆囊切除术后,肝外胆道未能扩张或代偿性扩张不明显,术后胆总管直径仍然是0.5-0.6cm左右,肝脏分泌的胆汁会持续不断地经胆管开口十二指肠乳头排泄至胃肠道,造成三种主要类型的病理性腹泻。对照一下,你的腹泻属于哪一种? 晨间腹泻的病因和处理 胆囊切除后胆汁持续不断地流入肠道,在白天,有摄入食物的吸附和稀释作用,胆汁不会造成对肠道的太多影响;但在晚间,源源不断地流入小肠的胆汁,缺少了食物的保护作用,并超过了小肠回吸收的胆汁能力时,集聚在小肠内。次日早晨起床早餐后,产生胃结肠反射肠肠蠕动增快,含有大量胆汁高渗透压的小肠液进入结肠并刺激结肠,产生腹泻。特点是(1)晨起早餐后出现腹痛、腹泻;(2)腹泻2-3次后会自然好转;(3)因有胆汁刺激,肛门部有不适和疼痛。临床上此型腹泻最多见,又称为胆汁性腹泻。 治疗办法:晚间入睡前可吃一些面包、馒头等干食以吸附胆汁,注意进食后不要饮太多水,糖尿病和肥胖病员慎用。也可口服铝碳酸镁(达喜)睡前咀嚼6片能胆汁吸附剂,明显减轻次日晨间腹泻症状,用药时有效,停药后无效,不推荐长期用药。其它蒙脱石散和消胆胺也有类似治疗作用。 餐后腹泻的病因和处理 人是集中进餐的哺乳类动物,进餐后需要大量高浓度胆汁帮助消化,胆囊切除术后由于失去储存和浓缩胆汁的功能,没有更多有效的胆汁用于食物的消化,特别会影响高脂肪饮食的消化吸收,造成餐后中上腹不适、饱胀,腹泻。特点是(1)荤食高脂饮食后腹泻明显,素食后不出现腹泻;(2)腹泻2-3次后好转;(3)长期腹泻会脂溶性维生素的缺乏、营养不良和消瘦。 治疗方法:胆囊切除术后病员不宜过多荤食和高脂饮食,不宜吃刺激性食物,食物的种类和进食量以自己进食后舒服、不出现腹部不适和腹泻为标准。复方阿嗪咪特(泌特)是一种促进胆汁分泌兼有助消化作用的药物,特别适合胆囊切除术后消化吸收不良病员,餐后服用2-3片,减轻餐后上腹饱胀,促进食物的消化吸收和减轻腹泻。其它如得每通、达吉等助消化药物也有一定的治疗作用。 不规则腹泻病因和处理: 胆囊切除术后,反复大量胆汁进入结肠后,会造成内环境变化、肠道菌群失调而发生腹泻;失去益生菌保护作用的肠道,易发生肠道细菌和病毒的感染发生腹泻;长期胆汁的刺激诱发炎症性肠病、结肠息肉形成和结肠肿瘤发生的可能性均会增加。胆囊切除术后病员的情绪和心理的变化会导致肠易激惹综合症而加重腹泻的表现。临床上腹泻无规律性,反复病程较长,可有粘液便、粘液血便。 治疗方法:无典型晨间腹泻和餐后腹泻特征时,特别是大便有粘液血便时,应常规进行粪便常规、隐血试验、细菌培养、结肠镜等检查进一步明确腹泻的病因。根据不同病因选择不同的药物进行治疗,口服菌群调节药、吸附性止泻药、中成药等有一定疗效;不推荐长期使用洛派丁胺(易蒙停)等动力抑制性止泻药。对胆囊切除术后十年或有反复腹泻年龄40岁以上的病员推荐常规进行结肠镜检查,以早期发现结肠息肉和肿瘤。 胆囊切除术后腹泻的预防 虽然胆囊是人体可被切除的器官之一,但无症状性胆囊结石和息肉被手术治疗的现象时有发生。尚无明确有效预防胆囊切除术后腹泻的方法,最好的方法仍然是切除胆囊前一定要慎重,明确是否有胆囊切除适应症和指征,既不要错过治疗,不要过度治疗。
转自2017-02-17 曾鼎 睿健康 来源:凤凰周刊 与西药可造成肝损伤数据齐全不同,中药对肝脏的损害并无深入的毒理研究。愈来愈多的医药学研究发现,一大类传统中草药正在损害国人的肝脏。长期、大剂量的服用——包括中成药和草药,均可能造成致命损害。 中药的肝损伤比西药更不可控 在临床上,药物性肝病是一种排除性诊断,它主要由肝病医生依靠药物不良反应数据库,根据既往的知识积累来辅助诊断。 现有超过 900 种化学药被明确可以导致药物性肝病。很多化学药说明书清晰告知了肝损伤风险,譬如抗结核药、抗生素和很多化疗药物。一旦在用药过程中,医生发现并确诊了肝病与药物之间的关联,就可能选择停药和辅助性的保肝治疗。在国际上,药物性肝病越来越引起药学界、制药企业、药品管理部门与公众的重视。 由于中药成分复杂,国外无人研究中药的肝毒性,国内亦缺乏安全性研究数据,这导致在使用中草药过程中,普通民众,甚至包括开药的中、西医医生在内,并不知悉中草药的肝损伤风险。不乏有人患上急性肝衰竭等重症肝病,乃至丧命。 安徽医科大学的许建明教授 2005 年曾开展一项覆盖全国 16 家大型医院的药肝回顾性调查,结果显示,1200 多例药物性肝损伤病例中,中草药的致病因素占 20.6%。 2013 年,来自重庆第三军医大学新桥医院的一篇论文显示,中国从 1994 年到 2011 年的 24112 例药物性肝损伤病人中,“中草药是导致中国药物性肝损伤的第二大原因”,占 18.6%。排在药肝比例首位的是西药中的抗结核药,占将近 1/3。 国家药品不良反应监测中心主任杜晓曦介绍:北京一家肝病专科医院院长此前曾告诉她,该院大约 60% 的药肝病例跟中药相关;另一西医医院院长则在此次论坛的私下场合估计,该医院中药相关的药肝病例可能占到一半。北京大学人民医院副院长魏来披露该院中草药肝病比例的数据。 超疗程,超计量的滥用中草药是根源 一些肝病医生发现,中草药无毒副作用的说法长期流传民间,致使中草药被滥用。一些极其严重的肝病与死亡案例,均是中草药肝病患者采信民间偏方,滥用中草药或超剂量、超疗程服用中草药所致。首都医科大学附属北京地坛医院(该院主要收治肝病病人)肝病中心主任蔡皓东从事药物不良反应的工作,长期关注用药安全问题。 她的一个公开邮箱出现频率很高的一类邮件是:怀孕生孩子或自觉身体瘦弱,考虑服用中药调理。 “这时候我就生气,有病治病去,没病别乱吃药,哪来的药物调理一说。”蔡皓东感叹。她近期的一个乙肝病人本来恢复得不错,突然出现黄疸、转氨酶升高症状,一番询问后才发现,这位患者私下服用何首乌,期望补肝且医治白头发。 “我们一听就急了,何首乌伤肝的病例已经见怪不怪。肝病患者怎么还能服用损害肝脏的中草药。”蔡皓东称,了解到病患的姐姐也在服用何首乌,他们就建议来院诊断,结果同样发现肝损伤。 闫杰最近也接触过类似的病例。 一位 2 年前患过药物性肝病的女病人找闫杰问诊,在询问了用药史后,闫杰并没有找出问题。直到护士长在一次聊天中偶然得知这位病患吃过何首乌,“后来我问她,为什么不说这个呢。她说,没把它(何首乌)当作药啊。”闫杰颇感无奈,仔细排查完原因后,确认,病人的两次肝损害跟何首乌都相关。 “像何首乌、土三七,民间滥用的这些药物,纯粹是没病找病。”蔡皓东颇无奈,何首乌在民间传言可以乌发,土三七则用来泡药酒,而这两种药物,都已经有明确的肝损伤病例。中医药专业出身的杜晓曦认为,中药的药物性肝损害在临床并非新鲜话题,但一些用药问题应归结为纯粹人为的风险。 “有的养生节目,鼓励公众每天用 10 克何首乌炖鸡。但何首乌是味中药,真的适合每人每天吃这么多吗?”解放军 302 医院全军中医药研究所所长肖小河曾统计,在该院药物肝损害病例数据库中,何首乌致肝损害病例数在所有中药中排第 1 位。 美国医学界也注意到何首乌致肝损害的问题。2012 年 9 月,美国国家医学图书馆(USNLoM)发布的药物性肝损害 LiverTox 数据库中,何首乌被作为一个专题单独收录。 肖小河担心的是,研究表明,何首乌所含蒽醌类成分如大黄素(emodin)可引起实验动物肝损害,而蒽醌类成分在很多中药如大黄、虎杖、决明、芦荟、番泻叶等都含有,因此何首乌肝毒性的问题波及面非常广。 “中草药的副作用在全世界都得到了重视。很多国人并不认为中草药是‘药物’,且无毒无害的思想根深蒂固。 我们研究发现,导致肝损伤的中草药很多是非处方药。药物缺乏清晰的说明,又没有注明毒害性,导致上述药物被加剧滥用。”第三军医大学新桥医院的医生直言:这一连串问题将中草药的危害急遽放大。 中药肝病凶手难寻找 导致肝病的西药分得非常详细,比如“抗结核药物”、“抗肿瘤药物”、“抗生素”,甚至细致到某种具体化学成分,如“对乙酰氨基酚”。但,研究者们很难用同样的方法对待中草药。 中药肝病难以分类有其客观原因。患者有的是服用单味中药,但更常见的是多种中药及其制剂,包括散剂、冲剂和汤剂。中药本身缺乏化学成分分析,相关的毒理学研究薄弱,再加上复合性中草药治疗是常见疗法,服药种类和服用剂量复杂多变,这些使得肝病的成因难以确定到某一味中草药药物。 只有在少数案例中,单味中草药与肝病之间的关系非常清晰,才容易定位。针对中草药肝病,研究者只能做有限的猜测分析。 北京大学第一医院副主任医师徐京杭也接触过很多这类中草药肝病患者。在接受采访当日,她为一名 51 岁的女病人刚问诊完。为治疗腰间盘腰腿痛,这名病人长期服用中药,有五六年的服药史。结果发现了肝硬化,肝衰竭。 “病人服用的是中医院医生开的处方。一年中有大半年间断性服用中成药、方剂汤药(草药)。她的药方很复杂,一个方子可能有十几味,不同阶段还不一样。我们很难将肝损害的原因定位到某一中药成分。我们是做了肝活检,病理学检查,筛查了其他很多因素,才确定是中药所致。” “这是我们处理中草药肝损害最棘手的问题。”徐京杭感叹,化学药的不良反应好确定很多,比如对乙酰氨基酚,研究很透彻,说明书上很清楚,病因查找很方便,而中草药肝病则难以确定是哪味药物所致。 处方之忧 受访的肝病医生们称,绝大部分中成药的说明书上未标明不良反应,助长了中草药肝病风险。在他们临床接触的中草药肝病病例中,大多数药物都来自医生开出的处方,且医生也未曾叮嘱病患服用中草药时注意检查肝功能。 在蔡皓东看来,非肝病科的医生很难熟知哪些中草药有肝损害,尤其是中小医院的医生。 许多肝病医生都对中草药用药保持相当高的警惕性。 “即便是在北大一院这种大医院,找中医科大夫开出的处方,或者西医大夫开出的中成药,也有伤肝的可能。如果不去做肝功能检查,并不一定能发现。”徐京杭举例,何首乌这味中药引起的肝损害相对已经比较明确,她也曾经在医学文献里多次见到相关的不良反应报告。 “我们科有护士同事,她因为皮肤长痘的问题,在我们院中医科开了中药调理。服用几周以后,我们科大夫建议她去查一下肝功能。结果转氨酶高了。转氨酶是肝损害一个特别敏感的指标。这代表肝细胞有病变。”徐京杭说,好在这是比较轻微的肝损伤,同事及时停药以后就恢复了正常。 然而,含有何首乌成分的中成药却在药物说明书上标注“不良反应尚不明确”。这的确是中药的一项特殊待遇。 蔡皓东在诊疗中一直坚持,只要是她知道含有何首乌的药物,除非她明确病人有相关用药史且对此有抵抗力,否则她都会拒开。“估计好多大夫开药时,都不会意识到何首乌带来的风险。”蔡皓东回忆,她曾碰到一个药厂到地坛医院宣传一味降脂药。 药厂宣传时并没有提到其中含有何首乌,她认真看了说明书的药物成分才知道,然而说明书里也没有言明何首乌的含量。蔡只能挡了回去“有何首乌还来我们肝病科推荐?”在国际上,加拿大、英国、澳大利亚等国药品监管部门均出台了针对何首乌及其制剂进行监管甚至限用的政策。 2006 年,英国药品和健康产品管理局(MHRA)在接到 7 例服用何首乌制剂引起肝损害的报告后,发布了有关何首乌不良反应的相关信息并封杀了这种药材的进口。同年,国家食品药品监督管理总局发布的一份《药物警戒快讯》转载了相关消息。 非医学人士不大会关注它,即便是专业人士,医生或护士也不太会去作主动的信息检索。”徐京杭透露,药监部门的这类通告更多的只是提示,不具有强制意义。业内人士估计,大陆含有何首乌的中成药应该有数百种。 2013 年 10 月,何首乌相关的中成药第一次在国内被勒令做出改变。 国家食品药品监督管理总局首次针对何首乌发出通知,明确肝功能不全者禁用养血生发胶囊、首乌丸、首乌片、首乌延寿片、首乌延寿颗粒 5 种含何首乌的药品;同时将这 5 种含何首乌的药品转为处方药管理,并要求企业修改产品说明书。 危险的药物性肝病 在解放军 302 医院肝衰竭诊疗与研究中心的临床医生赵攀看来,普通的药物性肝损伤还难以构成严重肝病问题。真正可怕的是由服药引起的急性肝衰竭(ALF)。药物性急性肝衰竭在中国的死亡率极高。赵攀称,即便患者及时接受了肝脏移植手术,它的死亡率仍可达 20%—40%。 不同于发达国家,中国尚未重视药物性肝衰竭的病因调查。“碰上严重的药物性肝病,可能连肝移植都没来得及做就去世了。”闫杰对此深有感触。两年前,闫杰在医院遇到一个 20 余岁的小姑娘做过肝移植。而原因,正是源于一次严重的药物性肝损害:小姑娘服用中草药乌发导致。 2009 年博士阶段,赵攀有了调查中国药物性肝衰竭病因的设想。他走访了北京、上海、武汉、济南等地的军医院,用 4 年时间完成了急性肝衰竭的一手病例调查。 其中一篇指出,“中国急性肝衰竭的最主要病因是中草药。”赵攀的研究考察了中国 7 家三级军医院,分析了 177 例急性肝衰竭患者的病因,发现其中 30 名患者的病因是中草药,占去将近 1/5 的比例。这 30 名急性肝衰竭患者均无肝病史,都是在服用中草药后出现急性肝衰竭。最终,他们无一人接受肝脏移植,18 人因此丧生。 在 2005 年启动并完成全国范围第一阶段的急性药物性肝损伤调研后,安徽医科大学教授许建明在 2006 年将注意力放在急性肝衰竭上。许在第二阶段调研扩展到 16 个省市,并通过国际量化评分标准筛选出 213 例急性肝衰竭。“在导致肝损伤患者死亡的药物分类中,中草药也是排在第一位。”许建明称,这基本能说明,中草药已经成为导致中国重症肝损伤的主要原因。 除了急性肝衰竭,在安徽医科大学第一附属医院,许建明还屡次接触到另一种经常由中草药引起的严重肝病:肝窦阻塞综合征(SOS,原名肝小静脉闭塞症(HVOD))。 这种肝病的住院死亡率超过 10%。作为主任医师,许建明已接手和确诊这样的病例 7 年。2007 年 6 月,许建明首次确诊了安徽省的一位病患者。许当时追问该病人情况发现,患者服用过一味名为土三七的中草药,用它来泡酒并长期饮用。许随后对其进行病理检查筛查病因,最终确认,其肝窦阻塞综合征是由土三七所致。 有毒性的中药材有182 种 如果一种药物的肝损害过高,且有其他药效相似可以被替代的药物,经全面评价后就有可能面临下市。从 1975 年到 2007 年,美国 FDA 因肝损伤撤市的药物有 77 种,其中肝损伤药物占据最多的 11 种。这个比例比血液系统和心脏毒性药物都要高。 “药物性肝损伤的发生率很高,仅次于不良反应报告最多的皮肤黏膜疾病和药物热。药物性肝损伤还容易发生在老年人身上。他们本身肝脏功能差,服药多,老年人里有 40% 的肝炎为药物性肝损害。”翟所迪说。随着毒理学的深入研究,中草药的不良反应也得到逐步重视。临床发现可致肝损伤的常用中药名单也在扩增。 在中国的《医疗用毒性药品管理办法》、《中国药典》2010 版一部、原卫生部颁布的药品标准及山东、广东、辽宁、甘肃等省地方药材标准中,共收集有毒性的中药材 182 种,然而,仍有很多毒性中药材在不断被发现。 传统认识的一些非毒性药材也存在安全风险。文献报道,马桑叶、四季青、地榆、萱草根、何首乌、肉豆蔻、丁香等都会导致肝损伤;含有甙类(薯蓣皂甙)、毒蛋白类(种子类)、生物碱类(千里光、紫草)、重金属类(铅、砷)、动物类(蜈蚣、斑蝥)等成分的中药都与肝损伤有关。 警惕含有西药成分的中成药 在一些中药行业人士看来,国内中草药和化学药物联合应用,允许西医开中药恰恰还加剧了中草药肝病的风险。一项不完全统计显示,中国大约 70%的中成药是由综合医院的西医医师开出。然而,按照中医的理论及传统,开中药的医生必须理解中医的相关理论,譬如辨证施治,炮制去毒。 “单味药不同的炮制方法会对肝损害产生不同影响,何首乌就是这样。但西医就未必清楚这一点。”中医药专家周超凡告诉《凤凰周刊》记者,何首乌有生首乌和制首乌之分,前者未经加工炮制,后者则经过处理。虽然炮制并没有统一的工艺标准,但九蒸九晒的何首乌炮制品肝损害就可能要小点。 西医医生显然难以明白这一点。这种中西医结合导致的混乱不仅发生在使用过程,中成药的生产制造上也存在严重的问题。许建明医师认为,中药里掺入的化学药品是另一导致中草药肝病的重大风险。 在研究中草药药物性肝损伤时,许曾经在私下交流中拿到过中南大学药学院的一份报告。 “在检查的中草药里,绝大多数中成药与保健品掺入了化学药品。”许展示的报告显示:包括降血糖药物、抗癫痫药物、镇静催眠类药物、抗哮喘药物、减肥药等中成药与保健品里,检查出了数十种西药成分。 “这时候就不能将这类中药导致的肝病,归结到中草药肝病上。中成药和西药混合在一起,分不清楚这到底是中药造成,还是西药造成,或是混合造成。具体研究哪一味药物,我们也很迷茫。”许建明告诉本刊记者,只有彻底排除了化学药品问题,才好开展中药毒性研究。 但不管是何首乌还是其他中药,民间使用中草药的传统惯性,中药说明书上的不良反应绿灯,中西医混乱的处方权,都使得中草药肝病处于长期秘而不宣,却愈演愈烈的态势。